Главная > Центр кардиологии > ИБС

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - инфаркт миокарда

Определение

Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения (World Health Organization) ишемическая болезнь сердца, или коронарная недостаточность - это патологическое состояние, при котором количество крови, поставляемое коронарными артериями, не обеспечивает потребностей сердечной мышцы.

Причины развития ишемии

Основной причиной развития ишемической болезни сердца является атеросклероз.

Другими факторами, вызывающими уменьшение проходимости коронарных артерий, являются:

1. Тромбоз (Thrombosis)
2. Спазм (Spasm)
3. Эмболия (Embolism)
4. Диссекция коронарной артерии (Coronary dissection)
5. Развитие аневризмы (Aneurism formation)

Первых три патологических состояния могут возникнуть самостоятельно, но, как правило, развиваются как следствие атеросклероза.

Этиология

В тот момент, когда появились клинические признаки, указывающие на развитие атеросклероза, проходимость коронарных артерий уже существенно снижена ( в некоторых случаях до полной закупорки). Согласно данным клинических исследований, речь может идти о закрытии просвета артерии на 75%.
На конечных стадиях развития атеросклеротическая бляшка (Atheroma) представляет собой конгломерат из волокон фибрина, клеточных и внеклеточных липидов и в некоторых случаях клеток крови.

Факторы риска развития ишемической болезни

Термин «Факторы риска» употребляется для оценки привычек индивидуума и его анатомических особенностей, способствующих развитию ишемии.

Факторы риска, поддающиеся изменению

1. Курение.
2. Повышенный уровень холестерина в крови (холестерина LDL)
   Оптимальный уровень LDL Уровень высокого риска LDL>160 mg/dl
   Оптимальный уровень для кардиологических больных LDL Оптимальный уровень HDL>35 mg/dl
   2* Повышенный уровень липидов (триглицеридов) в крови:
   Оптимальный уровень Уровень высокого риска >1000 mg/dl
3. Гипертония:
   Систолическое давление 140 mm/Hg и выше
   Диастолическое давление 90 mm/Hg и выше
4. Повышенная свертываемость крови
5. *Прием оральных контрацептивов при наличии других факторов риска
6. Диабет
7. Недостаток физической нагрузки
8. Ожирение
9. Стресс

Факторы риска, не поддающиеся изменению

1. Наследственность
2. Возраст
3. Пол

У большинства людей с нарушенной проходимостью коронарных артерий не наблюдается никаких клинических симптомов. Причиной, по-видимому, является формирование дополнительных кровеносных сосудов (коллатералей) в обход закупоренных артерий.
Многие люди, страдающие коронарной недостаточностью, не догадываются о своем заболевании. Клинические симптомы возникают при недостаточном кровоснабжении или возросшей физической нагрузке.

Ишемическая болезнь сердца может проявиться тремя путями:

1. Стенокардия (Angina Pectoris)
2. Инфаркт миокарда (Myocardial Infarction)
3. Внезапная смерть (Sudden Death)

Стенокардия (Angina Pectoris)

Chronic Stable Angina – стабильная стенокардия. В моменты физической нагрузки сердце вынуждено сокращаться более интенсивно и в более быстром темпе. Его потребность в крови, обогащенной кислородом и поставляемой коронарными артериями повышается. И если они не обеспечивают достаточный приток крови, то появляются симптомы стенокардии.

Причинами повышенной нагрузки могут стать бег, подъем по лестнице, обильный прием пищи, стресс и волнение. В большинстве случаев стенокардия такого типа проходит с прекращением действия, повлекшего за собой нагрузку на сердце. Ритм сердечных сокращений и их интенсивность уменьшаются, в течение нескольких минут наступает улучшение физического состояния.
Состояние пациента при стабильной стенокардии не меняется на протяжении месяцев, не наблюдается ни увеличение интенсивности болей во время приступа, ни их продолжительность. Приступ стабильной стенокардии всегда возникает вследствие нагрузки.
Unstable Angina – нестабильная стенокардия. Она, в отличие от стабильной стенокардии, характеризуется возникновением острой боли, а не ощущением дискомфорта. Нестабильную стенокардию называют также предынфарктной – Preinfarction Angina.
Crescendo Angina – стенокардия с приступами, которые возникают все чаще и чаще вследствие все более незначительных раздражителей.
Стенокардия Принцметала, и вариантная стенокардия – патологическое состояние, при котором спазм коронарных артерий происходит без всякой связи с физической нагрузкой и без каких-либо предвещающих признаков. Приступы характеризуются периодичностью (каждый день в одно и то же время, чаще всего в течение 3-х часов после пробуждения). Данный тип стенокардии не всегда является следствием атеросклероза.

Клинические симптомы стенокардии

Клинические симптомы стенокардии могут проявляться неодинаково у пациентов, но, как правило, у одного и того же человека разные приступы стенокардии идентичны.
Стенокардия, как правило, проявляется в виде дискомфорта в области за грудиной (Sternum) и описывается пациентам, как чувство сдавливания, боль, удушье, наличие инородного тела, напряжение, жжение или тяжесть.
Это неприятное чувство часто может распространяться на левую руку (или на обе руки), шею, горло, челюсть, плечи. Иногда боль может отдавать в спину, в область между лопаток.
Может появиться покалывание или онемение в область плеча, в руках и в пальцах. Дополнительные признаки включают в себя: одышку, повышенное потоотделение, чувство сердцебиения, тошноту и рвоту.
Нетипичными признаками являются боли в других частях тела, например, в подвздошной области.

Лечение нестабильной стенокардии Unstable Angina

1. Предотвращение инфаркта миокарда по соответствующему протоколу.
2. Оксигенация - обеспечение кислородным питанием. Индикацией служат следующие признаки: цианоз кожных покровов, одышка + показатели уровня бедной насыщенности крови кислородом.
3. Мониторинг ЭКГ.
4. Аспирин (Aspirin) – согласно данным многочисленных исследований аспирин в большей степени эффективен как препарат, предотвращающий воспалительную реакцию в склерозированных артериях, нежели как препарат, снижающий агрегацию тромбоцитов. Но в данном случае не так важен механизм его действия, а важна его доказанная эффективность.
5. Клексан (Clexane, Low Molecular Weight Heparin).
6. Nitrates – нитросодержащие препараты, назначаемые внутривенно, сублингвально или перорально.

   Нитросодержащие препараты, такие как мононит (Mononit) или монокорд (Monocord) назначаются для приема дважды в день с промежутком менее 12 часов. Например, в 06-00 и в 14-00. Если пациент примет препарат с большим промежутком, например, в 06-00 и в 18-00, возможно развитие невосприимчивости к препарату (tolerance). Невосприимчивость может возникнуть и вследствие длительного получения нитроглицерина внутривенно.

   Принципы действия:

   • Оказывают сосудорасширяющее действие на коронарные артерии, в т.ч. и на несклерозированные. Тем самым улучшают кровоснабжение сердца через коллатеральные (огибающие закупоренный участок) сосуды.
   • Расширяют вены и тем самым уменьшают венозный возврат (Preload).

   Меры предосторожности:

   Во время приема нитросодержащих препаратов важно выполнять мониторинг артериального давления. В случае снижения давления важно проконсультироваться с врачом.

7. Обезболивающие средства

   Препараты морфина назначаются внутривенно, если после начала приема нитросодержащих препаратов не наступило улучшение самочувствия.

   Принципы действия:

   • Обезболивают
   • Успокаивают
   • Уменьшают венозный возврат (Preload) за счет своего сосудорасширяющего эффекта.
8. Бета-блокеры - Metoprolol, Atenolol. Бета-блокеры являются антагонистами катехоламинов, воздействующих на клетки миокарда через 1-бета-рецепторы.

   Принципы действия:

   • Уменьшают контрактильность
   • Снижают частоту сердечных сокращений.
   • Уменьшают скорость проводимости в AV узле (A-V Node).
   • При лечении нестабильной стенокардии бета-блокеры существенно понижают потребность миокарда в кислороде. Улучшают кровоток в коронарных артериях.

   Меры предосторожности:

   • У больных COPD (обструктивное хроническое заболевание дыхательных путей) или астмой вызывают ухудшение состояния.
   • Больным диабетом необходимо тщательно следить за уровнем глюкозы в крови.
   • Поскольку бета-блокеры являются отрицательными инотропами, их следует применять с осторожностью у пациентов с сердечной недостаточностью (фракция выброса EF
9. Кальций-блокеры (антагонисты кальция)

   Принципы действия:

   Уменьшают спазм коронарных сосудов за счет воздействия на гладкую мышечную ткань стенки сосуда, снижают сопротивление в большом круге кровообращения (Afterload).

10. ACE-блокеры (ACE ингибиторы) - препараты, блокирующие конвертин (Converting Enzime), трансформирующий ангиотензин
    1. (Angiotensin 1) в ангиотензин
    2. (Angiotensin 2). Ангиотензин 2 обладает сильным сосудосуживающим действием.

    Принципы действия:

    • Стабилизируют артериальное давление.
    • Снижают сопротивление в большом круге кровообращения (Afterload), не повышая частоту пульса.
    • У пациентов с сердечной недостаточностью снижают заболеваемость, уровень смертности и частоту госпитализаций, вызванных сердечными приступами.
11. Инвазивный метод диагностики - катетеризация сердца.

Инфаркт миокарда

Определение

Инфаркт миокарда является одним из проявлений ишемической болезни сердца. При инфаркте миокарда наблюдается некроз (необратимое разрушение) клеток мышечной ткани сердца в результате острой кардиальной ишемии. Это состояние наступает вследствие внезапного прекращения кровоснабжения участка миокарда, как правило, из-за тромбоза коронарных артерий, пораженных атеросклерозом.

Эпидемиология

• Точное число пациентов с диагнозом "Инфаркт миокарда" неизвестно. Лишь в США ежегодно данный диагноз ставится 1.1 миллиона человек.
• Примерно половина из них умирает в первый час после появления клинических симптомов, еще до прибытия в госпиталь.
• Около 24% мужчин и около 42% женщин умирают в первый год после инфаркта миокарда.
• Несмотря на снижение уровня заболеваемости инфарктом миокарда, он по-прежнему представляет собой основную причину смертности в западном мире.
• Примерно у одной половины пациентов с острым инфарктом наблюдается элевация ST (STEMI>1mm). У другой половины элевации ST не наблюдается (NSTEMI).

Острый коронарный синдром (Acute Coronary Syndrome)

Острый коронарный синдром (Acute Coronary Syndrome) - острое кардиологическое состояние. Этот термин широко употребляется в последние годы и относится к области патофизиологических процессов, характерных для течения атеросклероза.

Диагностика

Диагностика инфаркта миокарда базируется на четырех основополагающих факторах:

1. Жалобы пациента.
2. Изменения на ЭКГ.
3. Уровень кардиальных энзимов в крови.
4. Неинвазивные методы диагностики.

Клинические симптомы инфаркта миокарда

Клинические симптомы инфаркта миокарда могут варьироваться по степени тяжести от легких до тяжелых. Они напоминают симптомы приступа стенокардии, но, как правило, они тяжелее и длительней (продолжаются более 30 минут) и не проходят в состоянии покоя. Зачастую они возникают именно в состоянии покоя, без нагрузки. Симптомы не проходят после приема нитроглицерина. Зачастую боли сопровождаются тошнотой, рвотой, обмороком, помутнением сознания или приступом паники. Однако у 25% пациентов вообще не наблюдается никаких клинических симптомов (Silent MI).

Изменения на ЭКГ в момент инфаркта миокарда

Диагностика острого инфаркта

Диагностика очага поражения при инфаркте производится на основании ЭКГ с 12-ю отведениями. В среднем определить инфаркт на основании ЭКГ удается в 48%-82% случаев. Важно знать соответствие между отведениями ЭКГ и участками (стенками) миокарда.

Кардиальные энзимы

Как следствие разрушения мышечной ткани сердца в результате ишемии или инфаркта в крови повышается уровень соответствующих энзимов.

Основные энзимы:

• Креатининкиназа (Creatinin Phosphokinase, CPK)
• Лактатдегидрогеназа (Lactate Dehydrogenase, LDH)
• Тропонин 1 (Troponin 1)

Креатининкиназа (Creatinin Phosphokinase, CPK)

Креатининкиназа - энзим, находящийся в миокарде, мышцах и мозговой ткани. Различают 3 фракции креатининкиназы: креатининкиназа MM, присутствующая в мышцах скелета, креатининкиназа BB - в мозговой ткани, креатининкиназа MB - в миокарде.
Следует отметить, что повышение общего уровня креатининкиназы является следствием ущерба, нанесенного мышечной ткани. Причиной могут явиться внутримышечная инъекция, физическая травма. Поэтому для того чтобы исключить вероятность некроза мышцы сердца, важно проверить уровень специфической креатининкиназы MB в крови.
Чем быстрее произойдет госпитализация пациента с инфарктом миокарда и чем раньше будет взят анализ на уровень креатининкиназы MB в крови, тем успешнее будет диагностика. Одним из недостатков диагностики на основании уровня креатининкиназы MB является нечувствительность этого энзима к мелкоочаговым инфарктам. Второй недостаток заключается в том, что уровень креатининкиназы MB повышается только через 4-8 часов после инфаркта.
Следовательно, определение ее уровня не может служить методом ранней диагностики.

Тропонин 1 (Troponin 1)

Отсутствие элевации ST сегмента (ЭКГ) затрудняет дифференциальную диагностику между острым инфарктом миокарда и приступом нестабильной стенокардии. В первые два часа после развития острого инфаркта миокарда у пациентов не наблюдается повышения уровня креатиникиназы MB в крови.
В этой ситуации специфическим маркером инфаркта миокарда (specific marker) является тропонин. Необходимо отметить, что его уровень повышен и у пациентов с нестабильной стенокардией (предынфарктное состояние).
У здорового человека концентрация тропонина в крови равна нулю. У пациентов с нестабильной стенокардией наблюдается уровень тропонина от 0 до 1, в случае инфаркта уровень тропонина составляет от 1-2 до 40-50.

Распределение кардиальных маркеров в крови при инфаркте миокарда

Энзим	Начало роста концентрации	Максимальная концентрация	Возвращение к нормальному уровню
Креатининкиназа	4-8 часов	12-24 часа	3-4 дня
Креатининкиназа MB	4-8 часов	12-24 часа	2-3 дня
Лактатдегидрогеназа	12-24 часа	3-6 дней	7-10 дней
Тропонин 1	3-7 часов	14-18 часов	5-7 дней

Лечение инфаркта миокарда

Первая помощь (до госпитализации): пациенту дают разжевать таблетку аспирина. Если пациент жалуется на сильные боли, и наблюдаются высокие показатели артериального давления, можно назначить нитроглицерин сублингвально, а также препараты морфия в качестве обезболивающего средства.
Назначается кислород в объеме 2-4 литра в минуту (его прекращают, когда состояние пациента стабилизируется).
Лечение в рамках госпитализации: существует несколько методов лечения, направленных на восстановление кровообращения в коронарных артериях. Выбор методики обусловлен типом инфаркта, клиническим состоянием пациента, наличием необходимых средств (медицинского оборудования, операционной для проведения катетеризации сердца), персональным подходом лечащего врача, желанием больного. Прежде всего, решается вопрос о том, какой тип медицинского вмешательства более целесообразен:
- Консервативное лечение тромболитическим средствами Tissue Plasminogen Activator (TPA) или Streptokinase (STK).
- Первичное инвазивное вмешательство, или ангиопластика (Primary Percutaneus Coronary Intervention).
Лекарственное лечение включает в себя аспирин и клексан. Бета-блокеры и ACE ингибиторы назначаются поначалу в малых дозах. Предпочтение отдается препаратам короткого срока действия. Важно помнить, что назначение бета-блокеров обусловлено также их антиаритмическим действием.
Всем пациентам назначаются препараты группы статинов. Лечение инфаркта миокарда включает в себя раннюю диагностику и предотвращение осложнений, моральную поддержку, корреляцию факторов риска, постепенное возвращение к нормальной физической активности в соответствии с рекомендациями специалистов, инструктаж и планирование процесса реабилитации.

Потенциальные осложнения инфаркта миокарда

• Нарушения электропроводимости
• Структурные
• Гемодинамические
• Воспалительные

Нарушения электропроводимости сердца

Они обусловлены изменениями в восприимчивости и проводимости мембраны клеток миокарда в период рефракции (Refractory Period). Успех лечения, направленного на восстановление кровообращения в коронарных артериях при помощи тромболитических средств, может спровоцировать нарушения ритма по типу вентрикулярной тахикардии (VT) или AV блокады (AV block). Такое состояние характерно для первых двух часов после начала тромболитической терапии и называется синдромом реперфузии (Reperfusion).

Гемодинамические осложнения: повторная ишемия того же участка, сердечная недостаточность различной степени тяжести, отек легких, кардиогенный шок, распространение инфаркта на область правого желудочка (примерно в трети случаев инфаркта верхушки сердца).

Структурные осложнения: для первой недели после инфаркта характерно развитие следующих осложнений: разрыв папиллярной мышцы сердца, недостаточность митрального клапана, разрыв межжелудочковой перегородки, аневризма желудочка, разрыв сердечной стенки.

Воспалительные осложнения

1. В первые 2-4 дня возможно развитие воспаления серозной оболочки сердца - перикардита (Pericarditis). Симптомы перикардита: боли в грудной клетке, характер которых отличается от болей при поступлении в отделение (ишемических болей), при аускультации слышен шум терния перикарда.
2. Синдром Дресслера (Dressler''s Syndrom), или поздний перикардит – это патологическое состояние развивается в срок от недели до нескольких месяцев после инфаркта. Симптомы: боли в груди, отличающиеся от болей при стенокардии, шум трения перикарда при аускультации, жидкость в полости перикарда, диффузные изменения сегмента ST.

К другим осложнениям относится тампонада сердца как следствие:

• разрыва миокарда и кровотечения
• скопления жидкости в полости перикарда
• образования тромба в области предсердия
• лекарственной интоксикации
• легочного экссудата
• сепсиса

Кардиологическая реабилитация

Кардиологическая реабилитация представляет собой комплексную программу с долгосрочными целями, включающую в себя оценку клинического состояния пациента, подбор соответствующей физической нагрузки, уменьшение подверженности факторам риска, консультации и просветительскую работу.

Цели кардиологической реабилитации

• Снижение смертности в результате заболеваний сердечнососудистой системы.
• Снижение частоты повторных инфарктов миокарда, госпитализаций, необходимости в инвазивных методах лечения.
• Остановка атеросклеротического процесса и выздоровление.
• Диагностика и профилактика факторов риска.
• Улучшение физического состояния.
• Улучшение эмоционального состояния, коррекция социального и профессионального статуса.

Все эти меры предпринимаются для того, чтобы вернуть пациента к оптимальному уровню активности и нормальной творческой жизнедеятельности.

Методы кардиологической реабилитации:

• Обучение пациента по темам:
  1. Болезни сердца
  2. Симптомы кардиологических заболеваний
  3. Факторы риска в развитии кардиологических заболеваний
  4. Целью обучения является коррекция образа жизни пациента и его желание нести ответственность за свое состояние здоровья.

Схема кардиологической реабилитации:

• Работа с пациентом и членами его семьи
  1. Индивидуальные встречи
  2. Группы поддержки
  3. Консультации и поддержка со стороны среднего медперсонала
• Коллективная работа специалистов различного профиля, как-то: семейного врача, кардиолога, клинического диетолога, социального работника, физиотерапевта, промышленного врача, психолога.