Главная > Детская клиника Рут Раппапорт > Детская онкология

Лечение нейробластомы в Израиле

Что такое нейробластома?

Нейробластома – злокачественная опухоль симпатического отдела периферической нервной системы. Нейробластомы относятся к числу наиболее часто встречающихся раковых опухолей раннего детского возраста. Новообразования могут формироваться в различных анатомических отделах, при этом типичным местом их локализации является забрюшинное пространство, в частности, надпочечники. Реже нейробластомы локализуются в средостении (центральной части грудной клетки), шейном отделе, ретробульбарном пространстве (позади глазного яблока).

Нейробластома обладает специфическими особенностями, отличающими ее от других раковых новообразований. Некоторые нейробластомы могут самостоятельно регрессировать (уменьшаться в размерах и исчезать), или же трансформироваться в доброкачественные опухоли. Однако большинству нейробластом присущ агрессивный рост, инвазия в смежные органы и тенденция к быстрому метастазированию. Другой особенностью нейробластомы является ее секреторная активность. Опухоли данного типа синтезируют катехоламины – биологически активные вещества, к числу которых относятся адреналин, норадреналин и дофамин. Высокое содержание катехоламинов и продуктов их метаболизма обнаруживается при лабораторном анализе крови или мочи, что облегчает диагностику нейробластомы.

Частота встречаемости и факторы риска

Нейробластомы практически не встречаются у взрослых. Пик заболеваемости приходится на ранний возраст – от 2 до 5 лет. Нередко нейробластомы формируются на внутриутробном этапе и диагностируются после рождения ребенка. В среднем, заболеваемость детей до 15 лет варьирует в пределах 0.85 – 1.1 случаев на 100.000 человек.

Точные причины нейробластомы не установлены. Известно, что формирование опухоли, как правило, происходит в период активного развития симпатической нервной системы. Именно поэтому нейробластомы часто встречаются у маленьких детей. К группе риска относятся пациенты, у которых диагностирован нейрофиброматоз I типа или синдром Беквита-Видемана.

Многочисленные научные исследования не подтвердили связи между заболеваемостью нейробластомой у ребенка и воздействием различных факторов на организм матери во время беременности, как-то: контакт с химическими веществами, курение, употребление алкоголя и прием лекарственных препаратов.

Примерно 1-2% нейробластом носят наследственный характер, когда в семье пациента отмечаются неоднократные случаи заболевания. Наследственные нейробластомы связывают с наличием специфических мутаций в генах ALK, PHOX2A и KIF1B. Также идентифицированы мутации, свидетельствующие об агрессивном характере опухоли, например, мутации в онкогене NMYC. Современные методики диагностики включают в себя цитогенетическое исследование, в рамках которого определяют генетические особенности опухоли. Таким образом, имеется возможность вынести заключение о наследственном характере нейробластомы, оценить агрессивность опухоли и приблизительный прогноз.

Стадии болезни (нейробластомы)

В зависимости от масштаба злокачественного процесса выделяют несколько стадий нейробластомы:

Стадия I

Локальный первичный опухолевый очаг, поддающийся хирургической резекции. В ипсилатеральных (расположенных на стороне опухоли) и контралатеральных (на противоположной стороне) лимфатических узлах отсутствуют злокачественные клетки.

Стадия IIA

Локальный первичный опухолевый очаг, большая часть которого поддается резекции. В ипсилатеральных и контралатеральных лимфатических узлах отсутствуют злокачественные клетки.

Стадия IIB

Опухоль ограничена пределами первичного очага, поддается частичной резекции. В ипсилатеральных лимфатических узлах присутствуют злокачественные клетки

Стадия III

Опухоль инфильтрирует в смежные структуры, пересекая срединную линию тела с метастазами или без в лимфоузлы;

односторонняя опухоль с метастазами в контралатеральные лимфоузлы;

опухоль центральной локализации с двусторонним метастатическим поражением лимфатических узлов

Стадия IV

Генерализованный опухолевый процесс; в лимфатических узлах и отдаленных органах (костный мозг, печень, легкие, кости) присутствуют метастазы.

Стадия IVS

Возраст ребенка менее 12 месяцев. По своим параметрам нейробластома соответствует стадиям I или II, диссеминация ограничена печенью, кожей или костным мозгом (в процесс вовлечено менее 10% ядросодержащих клеток костного мозга)

Признаки и симптомы заболевания

Начальные стадии нейробластомы протекают бессимптомно, что существенно затрудняет раннюю диагностику заболевания. У части пациентов отмечаются неспецифические признаки: слабость, утомляемость, снижение массы тела, периодические повышения температуры, боли в суставах.

По мере роста опухоли развиваются симптомы компрессии соседних органов. Так, нейробластомы забрюшинного пространства вызывают боль в брюшной полости, вздутие живота, нарушения деятельности кишечника. При нейробластомах средостения развиваются одышка, кашель, расстройства глотания. Ретробульбарные опухоли, располагающиеся позади глазного яблока, могут вызвать экзофтальм. Компрессия спинного мозга, которая часто наблюдается у пациентов с метастатической нейробластомой надпочечника, проявляется в виде парезов или параличей.

У 50-60% пациентов к моменту постановки диагноза присутствуют метастазы в лимфатических узлах или отдаленных органах. Симптомы метастатического поражения могут включать в себя:

• Анемию
• Снижение иммунитета
• Увеличение печени
• Боли в костях
• Кожные узловые образования голубого цвета
• Увеличение лимфатических узлов

Методы диагностики нейробластомы

У 90% пациентов с нейробластомой в сыворотке крови и в моче обнаруживаются высокие концентрации катехоламинов или их метаболитов: гомованилиновой кислоты (ГВК) и ванилилминдальной кислоты (ВМК).

В целях визуализации первичного очага и метастазов производятся инструментальные проверки:

• Компьютерная томография брюшной полости и грудной клетки
• Магнитно-резонансная томография
• УЗИ
• Сканирование с MIBG – веществом, которое активно накапливается клетками нейробластомы
• Сцинтиграфия костей скелета с изотопом технеция
• Аспирационная и трепанационная биопсия костного мозга

Окончательный диагноз ставится на основании гистологического исследования. Для этой цели выполняют биопсию первичного опухолевого очага или метастазов.

В процессе диагностики нейробластомы осуществляется цитогенетическое исследование. Оно позволяет установить, какими биологическими и генетическими характеристиками обладает данная опухоль. Одним из значимых прогностических факторов является показатель амплификации гена NMYC. Наличие в одной клетке множественных (амплифицированных) копий гена NMYC расценивается как неблагоприятный прогностический признак. Для оценки риска также используется индекс митоз-кариорексис и другие параметры.

В процессе диагностики и лечения нейробластомы выполняются анализы крови на опухолевые маркеры: нейронспецифическую енолазу (NSE) и лактатдегидрогеназу (LDH). Измерение их концентрации отражает динамику процесса и реакцию на лечение.

Как проходит лечение нейробластомы в Израиле

Лечение нейробластомы планируется индивидуально, его стратегия выбирается с учетом персональной степени риска. Степень риска рассчитывают, исходя из стадии заболевания, цитогенетического профиля нейробластомы, а также возраста пациента.

В группу низкого риска входят дети в возрасте до 18 месяцев, у которых нейробластома диагностирована на стадии единичного локального очага, а цитогенетические характеристики опухоли свидетельствуют о ее неагрессивном характере. Такие пациенты нуждаются в медицинском наблюдении или хирургическом удалении опухоли. Рецидивы в данной группе наблюдаются редко, наоборот, достаточно часто происходит спонтанная регрессия нейробластомы.

Также спонтанные регрессии наблюдаются на стадии нейробластомы IVS, несмотря на то, что речь идет о генерализованном неопластическом процессе. По приблизительным оценкам их вероятность составляет около 75%.

Однако большинство нейробластом диагностируются на стадиях III-IV, когда радикальное удаление технически неосуществимо. Причина может заключаться в крупном размере опухоли, наличии множественных метастазов или инвазии в жизненно важные органы: кровеносные сосуды, спинномозговой канал и др.

В таких ситуациях практикуется комбинированное лечение; в группе умеренного риска оно включает резекцию опухоли и химиотерапию. Неоадъювантная химиотерапия назначается до хирургической операции, чтобы добиться частичной регрессии опухоли и сделать возможным ее удаление. После операции проводится курс адъювантной (вспомогательной) химиотерапии, направленный на уничтожение остаточных злокачественных клеток.

Комбинированное лечение пациентов группы высокого риска – детей старше 18 месяцев с агрессивными опухолями в поздней стадии заболевания – включает в себя:

• хирургическую операцию
• высокодозную химиотерапию
• трансплантацию костного мозга
• биологическую терапию препаратами на основе моноклональных антител
• радиотерапию

Поскольку клетки нейробластомы активно абсорбируют йод и MIBG, радиотерапия часто производится с использованием изотопов йода или радиофармпрепарата на основе MIBG. Данная методика, в отличие от дистанционной лучевой терапии, сопряжена с меньшей вероятностью нежелательных последствий для детского организма.

Для профилактики рецидива после основного курса лечения назначается прием 13-цис-ретиноевой кислоты (роакутана).

Прогноз

Самые высокие показатели 5-летней выживаемости наблюдаются в группе низкого и умеренного риска, составляя 90% и 70% соответственно. В то же время, выживаемость пациентов, относящихся к категории высокого риска, несмотря на применение современных терапевтических методик, по-прежнему остается низкой и не превышает 30%. У детей в возрасте до 12 месяцев с нейробластомой в стадии IVS из-за высокой вероятности спонтанной регрессии выживаемость оценивается в 75%.