Что такое инсульт?
Невозможно полностью предотвратить нарушение мозгового кровообращения, однако можно уменьшить шансы его возникновения.
Что является причиной инсульта? Как это происходит? Каковы ранние симптомы и что можно предпринять, чтобы не попасть в печальную статистику?
Инсульт это острое нарушение мозгового кровообращения.
Существуют два вида инсульта - ишемический, при котором уменьшается или прекращается доступ кислорода к тканям головного мозга и геморрагический, являющийся следствием повреждения сосудов мозга.
Около 85% инсультов - ишемические, и только 15% из них геморрагические.
В любом случае, в результате инсульта определенные участки мозга прекращают функционировать.
В зависимости от пораженной области мозга нарушаются различные функции организма.
Если, например, поражена область, отвечающая за движения верхних или нижних конечностей, то может развиться слабость в руке или ноге вплоть до паралича.
Если поражена область мозга, ответственная за вербальные функции, то может развиться нарушение речи. Человек теряет способность говорить или понимать речь.
Как развивается ишемический инсульт?
Существуют два механизма развития ишемии:
Тромботический инсульт - возникает на фоне атеросклероза церебральных артерий крупного или среднего размера.
Атеросклеротическая бляшка суживает просвет сосуда и способствует тромбообразованию. В месте, где образовался тромб, сосуд сужается и, таким образом, прекращается поступление кислорода к тканям мозга.
Эмболический инсульт возникает при полной или частичной закупорке эмболом (оторвавшимся тромбом) артерии мозга. Наиболее часто тромб развивается в клапанах сердца или крупной артерии вне мозга. Оторвавшийся тромб движется в потоке крови к мозгу.
В какой-то момент тромб застревает и закупоривает артерию, несущую кровь в мозг - поступление кислорода в мозг нарушается и развивается инсульт.
Причины
Предполагают, что около 20% всех ишемических инсультов вызвано атеросклерозом раздвоения сонной артерии (каротид), в области шеи.
Атеросклероз сонной артерии является распространенным сосудистым заболеванием в западном мире.
Это хроническое заболевание, в результате которого жиры, холестерол и кальций накопляются и оседают на стенках сосудов, постепенно вызывая их сужение.
Похожие механизмы образования тромбов происходят в результате кардиоваскулярных заболеваний, аритмии и осложнений после инфаркта.
Геморрагический инсульт - как это происходит?
Второй тип инсульта - кровоизлияние в мозг (геморрагический инсульт).
Основной причиной внутримозгового кровоизлияния является гипертензия(повышенное артериальное давление), в результате которого стенки сосудов повреждаются, теряют эластичность и становятся хрупкими.
При значительном повышении давления стенки сосудов просто не выдерживают, они разрываются, что провоцирует кровотечение.
Внутри черепной коробки нет свободного пространства, поэтому вытекающая кровь начинает давить на окружающие структуры мозга, вызывая вторичную ишемию и повышение внутричерепного давления.
Причины
В возрасте до 40 лет причинами внутричерепного кровоизлияния чаще всего оказываются различные врожденные пороки, например, такие как малформация (порок развития) артерий и вен.
Кроме того, повышенное артериальное давление остается одной из основных причин.
В возрасте старше 70 возможны также кровоизлияния в результате "амилоиднoй ангиопатии" - оседание особого вещества "амилоида" на стенках сосудов, в большинстве случаях на крупных сосудах.
В таком случае кровеносный сосуд разрывается без предварительных симптомов и признаков.
Прием антикоагулянтов, также повышает риск геморрагического инсульта.
Три часа на спасение мозга
В случае инсульта, необходимо срочно доставить больного в больницу и провести первичные процедуры клинической проверки и КТ, чтобы выяснить природу инсульта.
Эта информация критически важна для определения дальнейшей программы терапии, потому что если речь идет, например, о геморрагическом инсульте, то нельзя назначать пациенту антикоагулянты для растворения тромбов, поскольку эти препараты разжижают кровь и могут только усилить кровотечение.
Нервные клетки мозга чрезвычайно чувствительны.
Когда поступление кислорода нарушено, существует короткий период времени, в течение которого нервные клетки способны «реанимироваться».
Этот период длится всего несколько часов и может быть также разделен на три временные фазы в зависимости от терапии, рекомендованной пациенту:
- От нуля до трех часов с момента инсульта.
- От трех до шести часов с момента инсульта.
- Более шести часов с момента инсульта.
От нуля до трех часов
Наиболее распространенное в Израиле и во всем мире лекарство, применяемое при ишемическом инсульте это TPA.
Препарат TPA растворяет тромбы, но его терапевтическая эффективность ограничена первыми тремя часами после инсульта.
Это новое лекарство, которое было сертифицировано для применения в Израиле меньше года назад. Его применяют пока не во всех больницах.
Лекарство вводится внутривенно и попадает в закупоренный тромбом сосуд вместе с кровотоком.
К сожалению, трехчасовое окно является существенным ограничением.
В самых оптимальных условиях во всем мире не более 5% больных попадают в больницу в течение первых трех часов после инсульта и могут получить TPA внутривенно.
Что можно сделать после трех часов?
После первых трех часов все еще остаются вторые три часа, в течение которых можно проводить следующие процедуры:
- Катетерная баллонная ангиопластика и доставка антикоагулянта ТРА, непосредственно, к закупоренному участку сосуда
- Катетерная баллонная ангиопластика с применением прибора, который может удержать тромб и извлечь его из сосуда
В медицинском центре “Рамбам” накоплен самый существенный в Израиле опыт успешного применения ТРА внутривенно.
После шести часов уже невозможно ввести ТРА в сосуды мозга из-за начинающихся осложнений, таких как массивное кровотечение в тканях мозга.
И вторая причина - уже невозможно восстановить нейрoны. Все что остается делать, это предоставить больному наилучшее консервативное лечение.
Что можно сделать, если прошло более 6 часов после инсульта?
Если прошло более 6 часов после инсульта, лечение проводится в отделении инсульта в неврологическом отделении, где производится попытка сохранить клетки мозга вокруг ишемической области.
Лечение в первые 24-48 часов определяет, отомрут эти клетки или останутся нетронутыми ишемическим процессом.
Обеспечение и поддержка стабильного гемодинамического состояния является основным и важным направлением консервативного лечения.
Кроме того, необходимо предотвратить развитие воспаления легких, пролежней и резких изменений уровня сахара в крови.
Опытные физиотерапевты разрабатывают индивидуальную программу для каждого пациента, целью которой является сохранение деятельности мозга и предотвращение множественных осложнений.
Большое количество исследований показало, что лечение именно в отделении инсульта в период после первых 6 часов понижает на десятки процентов уровень смертности и постоянной инвалидности среди пациентов, перенесших инсульт, по сравнению с лечением в больницах, не имеющих в своём распоряжении таких специализированных отделений.
Лечение геморрагического инсульта
Из всех видов инсульта, геморрагический инсульт - самый смертоносный.
В прошлом было необходимо вскрывать черепную коробку, чтобы добраться до поврежденных сосудов в мозгу.
Сегодня, благодаря развитию новых технологий, которое проявляется в разработке лучшей аппаратуры для катетерной баллонной ангиопластики и особых крошечных стентов, появилась возможность лечить поврежденные сосуды мозга в дополнение к классическим методам лечения, таким как понижение артериального давления и уменьшение отека мозга.
Лечение проводится специалистом - нейрорадиологом, посредством катетеризации. Катетер с баллончиком на конце вводится через бедренную артерию, чтобы остановить кровотечение и восстановить поврежденный сосуд головного мозга.
Эта процедура проводится не только на остром этапе инсульта, но и качестве превентивной терапии. Медицинский центр “Рамбам”- один из немногих в Израиле, где проводится эта процедура.
Существуют также лекарства, повышающие свертываемость крови (такие как Ново-7), которые вводятся внутривенно и с кровью попадают в область, поражённую инсультом, где ускоряют процесс свёртываемости.
Предотвращение следующего инсульта
Для пациента, пережившего инсульт, существует 10% риск повторного инсульта в течение года и 25% - в течение пяти лет, причем реабилитация после повторного инсульта, как правило, занимает гораздо больше времени и проходит с большими сложностями.
Как можно предотвратить следующий инсульт? Что предпочтительней: хирургическое вмешательство или катетерная баллонная ангиопластика?
Инсульт головного мозга является основной причиной инвалидности у взрослых и третьей по частоте причиной смерти в развитых странах после болезней сердца и онкологических заболеваний.
Не считая "преходящего инсульта" (TIA), который и сам по себе является настоящим инсультом, нет никаких других предупреждающих симптомов.
Пoсле первoго инсульта, риск повторного инсульта повышается в 9 раз, и осложнения будут, скорее всего, более тяжелыми. Поэтому так важно принять все возможные меры, чтобы постараться предотвратить следующий инсульт.
Прежде чем принимается решение о способе лечения пациента, проводятся анализы и проверки чтобы выяснить, что именно привело к инсульту: сужение одного из главных сосудов, несущих кровь в мозг, либо полная/частичная закупорка одного и этих сосудов.
Анализы включают:
- ультразвуковое исследование (УЗИ) шейных артерий
- в случае необходимости, дополнительные проверки, такие как СТА (компьютерная томография сосудов мозга)
- эхо сердца через пищевод
- и другие
Результаты проверок определяют метод лечения - операция, баллонная ангиопластика, медикаментозная терапия, или сочетание различных методов.
Предотвращение ишемического инсульта посредством хирургического вмешательства
Как уже было сказано, при инсульте нарушается кровообращение в мозге, как правило, это происходит в результате сужения одной из крупных артерий, питающих мозг кровью.
В случае если пациент отвечает критериям, определяющим возможность хирургического вмешательства, то существуют два варианта лечения:
- операция по расширению сонной артерии (классический метод)]
- катетерная баллонная ангиопластика сонной артерии, проводимая таким же способом, как и ангиопластика артерий сердца - при помощи надувающегося баллона и стента
В медицинском центре “Рамбам” накоплен наибольший в Израиле опыт проведения этой процедуры (около 200 случаев).
Операция по расширению сонной артерии
Процесс операции: операция проводится в отделении ангиохирургии под местной анестезией. Операция включает в себя вскрытие повреждения сосуда в области шеи, извлечение склеротических бляшек и восстановление артерии.
Операция проводится механическими средствами и требует большой точности в извлечении тромбов и склеротических бляшек, которая зависит от умения и опыта хирурга.
В процессе операции тромбы и склеротические бляшки полностью извлекаются из сонной артерии.
Сама операция считается относительно простой, в результате сонная артерия полностью очищается и через два дня пациент может вернуться домой.
Риск повторного сужения артерии - всего 5%, причем сужение происходит не в результате атеросклероза, а в результате роста новой фиброзной ткани.
Катетерная баллонная ангиопластика сонной артерии
Процедура, которая считается простой, проводится в отделении инвазивной кардиологии.
Очень тонкий, диаметром всего 2 миллиметра катетер вводится через бедренную артерию, и проводится в область сужения сонной артерии.
Пациент находится в полном сознании.
В области, за местом сужения устанавливается фильтр, чтобы предотвратить попадание мелких частиц в сосуды мозга.
После этого можно расширить суженный сосуд с помощью баллона, прикрепленного к стенту.
В процессе процедуры сужение/закупорка сосуда ликвидируется посредством смещения склеротической ткани к стенкам сосуда.
Пoсле ликвидации сужения/закупорки артерии, фильтр и катетер извлекаются, место их введения зашивается и в течение двух часов пациент отправляется домой.
Риск повторного сужения артерии - всего 2% по сравнению с 5% при выполнении операции.
Предотвращение инсульта с помощью лекарств
Пациенты, которые не соответствуют критериям операционного вмешательства, либо пациенты с хроническими факторами риска, такими как гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия или курение, получают превентивную медикаментозную терапию, относящуюся к группе "антиагрегантов" (Аспирин, Плавикс).
Эти лекарства несколько понижают риск инфарктов и инсультов, но это очень скромный эффект.
Статистика утверждает, что прием этих препаратов пациентами после первого инсульта, понижает риск повторного инсульта на 15-20%.
Больные после операции или ангиопластики, также принимают эти лекарства.
Пациенты, страдающие аритмией или другими заболеваниями, приводящими к тромбообразованию, как правило, принимают тромболитики (Кумадин).
Предотвращение повторного ишемического инсульта в результате сужения сосудов мозга
Чтобы предотвратить повторный геморрагический инсульт, необходимо соединить разорвавшиеся сосуды.
Проводится катетерная ангиопластика при помощи баллона и стента, в процессе которой останавливают кровотечение, восстанавливают повреждённые сосуды и удаляют сгустки крови, попавшие в мозг.
После этого превентивное лечение сконцентрировано в основном на регуляции и стабилизации артериального давления с помощью грамотно подобранного медикаментозного лечения.
Процесс интракраниальной ангиопластики: процедура проводится специалистом - нейрорадиологом в отделении ангиографрии.
Процедура требует использования миниатюрных инструментов, размеры которых даже меньше инструментов, используемых при ангиопластики сосудов сердца.
Поскольку подняться вдоль шеи и продвигать стент внутри полости черепа гораздо труднее, чем внутри сосудов сердца, то необходимо использовать особые стенты - с одной стороны очень гибкие и подвижные, с другой стороны достаточно крепкие, чтобы чётко сохранять направление движения.
Пo пути к сосудам мозга необходимо преодолеть 3-4 разветвления с очень сложными поворотами.
Первое сложное разветвление располагается в области дуги аорты (в области груди), следующее - в области шеи, но наиболее сложное разветвление расположено на уровне виска.
Навигация в этом районе требует абсолютной неподвижности пациента и поэтому процедура всегда проводится под общим наркозом.
Кому показана операция / катетерная баллонная ангиопластика для расширения сонной артерии?
Чем сильнее сужена сонная артерия, тем выше риск инсульта.
Критической точкой, после которой рекомендовано расширение сонной артерии (с помощью операции или катетерной баллонной ангиопластики) определено сужение сонной артерии на 70% и выше.
Что предпочтительней - операция или ангиопластика?
В медицинской литературе существуют сильнейшие разногласия по этому вопросу, скорее всего не существует однозначного научно подтвержденного ответа на этот вопрос.
Сейчас в мире проводятся несколько важных научных исследований, которые должны завершиться примерно через два года0.
Тогда станет более понятно, что предпочтительней для каждого конкретного пациента - операция, ангиопластика, или, может быть, новая медикаментозная терапия, которая будет лучше обоих этих вариантов.
На данный момент, оба метода считаются равнозначными с точки зрения рисков, побочных эффектов и успеха.
